De zwangerschap

1. De eerste drie maanden

De zwangerschap en de ontwikkeling van het kind beginnen als het eitje is bevrucht en op weg is naar de uterus. Ongeveer zeven dagen na de bevruchting nestelt het eitje zich in de baarmoederwand. Het grootste gedeelte van de cellen heeft zich dan aan de buitenkant van het ei verzameld en vormt de trofoblast. Deze trofoblastcellen dringen de baarmoederwand binnen en maken contact met moederlijke bloedvaten.Na 5 tot 6 weken zijn uit de trofoblastcellen die het embryo omgeven, de placenta en de vliezen ontstaan. De placenta verzorgt het transport van voedingsstoffen van moeder naar kind en de afvoer van afvalstoffen. Dit transport verloopt via de grote bloedvaten die in de navelstreng lopen. De placenta heeft, naast de uitwisseling van stofwisselingsproducten tussen moeder en kind, nog een andere functie: zij produceert hormonen (progestagenen), die ervoor zorgen dat het kind niet voortijdig ter wereld komt. Het kind weet zich veilig omgeven door het vruchtwater. Dit vruchtwater wordt in het begin van de zwangerschap vooral door de vliezen en de placenta geproduceerd en later in de zwangerschap vooral doordat het kind plast. Doordat het kind drinkt, ontstaat er circulatie en een regelmatige verversing van het vruchtwater.

2. De zwangerschapsduur en vroeggeboorte

De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (ELM) en duurt gemiddeld 280 dagen (40 weken). Men spreekt van vroeggeboorte als de baring voor de 37e week plaatsvindt.

In Nederland wordt de periode van vroeggeboorte als volgt ingedeeld:

- Miskraam. Dit betekent het uitstoten van het zwangerschapsproduct voor de 16e zwangerschapsweek.

- Immature bevalling. Men spreekt van een immature bevalling als de bevalling plaatsvindt na de 16^e zwangerschapsweek, maar voor de 28e zwangerschapsweek. In deze fase vormt de (dreigende) vroeggeboorte een indrukwekkende complicatie. Pas na een zwangerschapsduur van 26 weken kan men voorzichtig gaan spreken van overlevingskansen voor het kind buiten de baarmoeder.

- Premature bevalling. Dit is een bevalling die plaatsvindt na een zwangerschapsduur van 28 weken, maar voor de 37e week. In deze periode manifesteren zich doorgaans de ziekteprocessen en complicaties die het uitgebalanceerde uitwisselingsproces tussen moeder en kind verstoren (hoge bloeddruk, suikerziekte, infecties en de gevolgen van roken).

- Serotiniteit. Spreekt men van na de 42e week zwangerschap. Bij serotiniteit neemt de kans op complicaties bij moeder en kind toe; men zal proberen de baring op gang te brengen. Een bevalling in deze fase noemt men een serotiene partus. Dit gebeurt bij één op de elf zwangerschappen.

14.1.2 De baring

Bij de baring zijn allereerst drie factoren van belang: de beschikbare ruimte voor passage van het kind, de grootte van het kind en de uitdrijvende het baringskanaal krachten. De manier waarop het kind het baringskanaal passeert (stand en positie van het kind) komt hierna ter sprake, evenals de noodzakelijke mechanismen voor een veilige passage.

14.1.2.1 Het baringskanaal

Het baringskanaal bestaat uit een benig en een week gedeelte. Het baringskanaal heeft de vorm van een gebogen buis met een ingang (bekkeningang) en een uitgang (de vulva).

Het benige baringskanaal

Het benige bekken is de belangrijkste bepalende factor voor de afmetingen van het baringskanaal. Het benige gedeelte van de bekkeningang wordt gevormd door het promontorium en de bovenrand van de symfyse. De bekkenuitgang wordt gevormd door de onderrand van de symfyse, de zitbeenknobbels en het stuitbeen. Bij iedere bevalling is het weer de vraag of het benige bekken ruim genoeg is om het kind te laten passeren.

Het weke baringskanaal

Dit wordt gevormd door de geopende cervix uteri, de vagina en de bekkenbodem met de vulva. Het is goed zich te realiseren dat het vlak van de ingang van het baringskanaal een hoek van bijna 90 graden maakt met het vlak van de uitgang van het baringskanaal.

14.1.2.2 Het kind

De schedel van het kind is het grootste lichaamsdeel dat het baringskanaal moet passeren. Gelukkig zijn de beenderen die de schedel van het kind vormen, ten tijde van de geboorte nog niet met elkaar vergroeid; ze kunnen ten opzichte van elkaar nog wat bewegen en vormveranderingen ondergaan. Daardoor kan de schedel zich beter aanpassen aan de ruimte binnen het baringskanaal. Dit proces noemt men ook wel ‘het mouleren’ van de schedel. Op de plaats waar drie beenderen van de schedel bij elkaar komen en op de plaats waar vier beenderen bij elkaar komen, bestaat nog een vliezig deel: respectievelijk de kleine en de grote fontanel.

De schedel van een kind

Als het hoofd eenmaal de benige bekkenuitgang gepasseerd is, kunnen alleen de schouders van het kind nog problemen geven. Door hun vorm kunnen ze blijven haken aan de benige bekkeningang. Bij een stuitligging wordt het hoofd van het kind als laatste geboren. Dit vormt een reden voor extra aandacht tijdens het geboorteproces.

Ligging, houding en stand

Naarmate de zwangerschap vordert, groeit het kind. Het kind zal daardoor uiteindelijk een definitieve ligging aannemen. Met de term ligging bedoelt men de relatie tussen de lengte-as van het kind en de lengte-as van de moeder; als die ongeveer evenwijdig lopen dan spreekt men van lengteligging van het kind. De lengteligging komt verreweg het meest voor. Ze wordt benoemd naar het gedeelte van het kind dat het dichtst bij de ingang van het baringskanaal ligt. Hoofdligging en stuitligging zijn beide lengteliggingen. De hoofdligging komt in 96% van de zwangerschappen voor, de stuitligging in 3,5 %. Slechts bij één op de tweehonderd vrouwen vindt men tegen het einde van de zwangerschap een dwarsligging. De hoofdliggingen worden nader benoemd naar het gedeelte van het hoofd dat het diepste in het baringskanaal is ingedaald. Meestal is dat het achterhoofd. Men spreekt dan van een achterhoofdsligging. Het kan ook voorkomen dat de kruin, het voorhoofd of zelfs het aangezicht van het kind voor liggen. Een achterhoofdsligging zal doorgaans zonder veel problemen het baringskanaal kunnen passeren, maar bij een voorhoofdsligging is dat vrijwel uitgesloten. Het kind zal dan meestal met een keizersnede geboren moeten worden. Naast de hoofdliggingen komen ook stuitliggingen voor. De billen of de voeten van het kind liggen dan het dichtst bij de ingang van het baringskanaal. Als de voeten voor liggen, noemt men de stuitligging volkomen; als de beentjes zijn opgeslagen, dan noemt men dat een onvolkomen stuitligging.

Samengevat zijn de bewegingen van het voorliggend deel (meestal het hoofd), die nodig zijn voor het volgen van het baringskanaal, als volgt:

1. Inwendige spildraai. Dit is een draaiing om de lengteas van het voorliggend deel, die nodig is omdat de grootste afmeting van de bekkeningang en bekkenuitgang haaks op elkaar staan.

2. Buigingsfacilium. Dit is de mogelijkheid om voor- en achterwaarts te kunnen buigen, wat nodig is voor het volgen van de bocht naar voren in het baringskanaal.

3. Beweging in het saggittale vlak. Dit is een zijwaartse beweging die nodig is bij het passeren van de bekkeningang.

14.1.2.3 Uitdrijvende krachten

De spierkracht die nodig is om het kind, de placenta en de vliezen geboren te laten worden, wordt geleverd door de baarmoeder en de buikspieren van de moeder. In de tweede helft van de zwangerschap treden er periodieke contracties op die door de vrouw zelf worden opgemerkt. Er bestaat een geleidelijke overgang van deze contracties naar de echte barensweeën. De barensweeën treden iedere drie tot vijf minuten op en houden ongeveer een minuut aan. Ze worden krachtiger en hebben de neiging almaar sterker te worden. De weeën kunnen beoordeeld worden op regelmaat, duur en sterkte. Dit kan het beste gebeuren door een hand op de buik van de zwangere te leggen. Tijdens een wee voelt u dat de baarmoeder hard wordt en zich na afloop van de wee weer ontspant. De resultante van de gebundelde spierkracht, die tijdens een wee in de baarmoeder ontstaat, is gericht op de baarmoedermond en wordt overgebracht op dat gedeelte van het kind dat het dichtst bij de baarmoedermond ligt. Door de druk die zo ontstaat, zal eerst de baarmoedermond zich ontsluiten en als dat eenmaal gebeurd is, zal het kind door het baringskanaal naar buiten worden gedreven. Wanneer daarbij het diepst liggende deel van het kind op de anus drukt, zal door een reflex persdrang ontstaan. De moeder kan de drang om mee te persen niet meer weerstaan en gaat extra druk uitoefenen met behulp van haar buikspieren. Ook na de geboorte van het kind gaat de weeënactiviteit nog door. Door deze weeënactiviteit laten de placenta en de vliezen los van de wand van de baarmoeder, om vervolgens te worden uitgedreven. Hierna hebben veel vrouwen nog ‘naweeën’, vooral bij het geven van borstvoeding.Deze naweeën worden soms als pijnlijker ervaren dan de barensweeën.

14.1.2.4 De indaling

De vordering van de uitdrijving valt te controleren door te voelen hoever het kind al gevorderd is in het baringskanaal. Dit noemt men ook wel de mate van indaling van het kind.

14.1.2.5 Het geboorteproces

Het is niet gemakkelijk om aan te geven wat een normale baring is. Strikt genomen is de baring het gehele proces waarbij het zwangerschapsproduct (kind, placenta en vliezen) van de baarmoeder naar de buitenwereld wordt verplaatst. Het is gebruikelijk om de baring in vier tijdperken in te delen. Men onderscheidt de ontsluiting, de uitdrijving, het placentaire tijdperk en het postplacentaire of vierde tijdperk.

De ontsluiting

De ontsluiting omvat het hele proces waarbij de cervix verweekt en geleidelijk aan opengaat. Op deze manier geeft de cervix toegang tot het baringskanaal. Voor dit ontsluitingsproces moet de cervix voldoende ‘rijp’ zijn en is eveneens weeën-activiteit nodig. In het begin van de ontsluitingsfase zijn deze weeën nog zwak en onregelmatig; geleidelijk aan worden ze sterker. Meestal wordt de start van de baring gekenmerkt door de volgende verschijnselen:

- Het optreden van regelmatige weeën, die ongeveer 60 seconden aanhouden en die elkaar om de drie tot vijf minuten opvolgen. Dit patroon moet langer dan een uur aanhouden en tijdens die periode in kracht en intensiteit toenemen. De pijn wordt in de buik en rug gevoeld en straalt soms uit naar de dijen.

- Verlies van taai cervixslijm, veelal met wat bloed gemengd (het zogenaamde tekenen). Deze bloederige slijmprop is afkomstig van de plaats waar de vliezen van de cervix losraken.

- Het breken van de vliezen waardoor vruchtwater afloopt (bij 10% van de baringen is dit het eerste verschijnsel van het op gang komen van de baring). Dat de vliezen gebroken zijn, merkt men aan het blijvende vochtverlies en een weeë geur.

Door middel van het inwendige, vaginale onderzoek met twee vingers heeft men de mogelijkheid om de mate van ontsluiting van de cervix te beoordelen. De ontsluiting wordt uitgedrukt in centimeters. Voelt men geen cervix meer voor het deel van het kind dat zich als eerste in het baringskanaal presenteert, dan is de ontsluiting volkomen. Met het inwendige onderzoek kan men ook de stand en positie van het hoofd en de mate van indaling beoordelen en daarmee de progressie van de baring. Dit onderzoek wordt verricht door de verloskundige.

Ambulanceverpleegkundigen zijn niet bekwaam om het inwendig onderzoek te verrichten. De verloskundige controleert de conditie van het kind tijdens de ontsluitingsperiode door met enige regelmaat naar de harttonen van het kind te luisteren. Deze harttonen hebben een frequentie tussen de 120 en 160 slagen per minuut. Het is gebruikelijk dat tijdens een wee de frequentie van de harttonen lager is, maar herstel naar het oude niveau treedt vrijwel altijd snel op. Het beste moment voor het beoordelen van de harttonen van de baby is 15 seconden na een wee. Het einde van het ontsluitingstijdperk is duidelijk omschreven; het eindigt met volkomen ontsluiting van de cervix. Dikwijls blijft de vochtblaas intact tot dit moment van volkomen ontsluiting.