Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap

Bij zwangere vrouwen zie je de onderstaande veranderingen op het gebied van airway en breathing en circulatie.

 Airway en breathing

Zwangeren hebben door hormonale effecten sneller kans op oedeem van de luchtwegmucosa. Dit maakt de luchtwegen gevoeliger, waardoor ze makkelijk bloeden, bijvoorbeeld bij intubatie. Zwangeren hebben een grotere kans op aspiratie. Dit komt door een verminderde werking van de lage oesofagussfincter, een verminderde maagontlediging door hormonale verandering en een verlaging van de zuurgraad. Door hyperventilatie neemt de uteroplacentaire bloodflow af. Voor de beademing zijn normocapnie en normoventilatie dus het uitgangspunt. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap wordt het diafragma circa vier cm omhoog geduwd, met als gevolg een afname van de functionele reserve capaciteit. Hierdoor is er voor een zwangere minder mogelijkheid om respiratoir te compenseren. Zwangeren hebben tevens een grotere zuurstofbehoefte; in rust neemt de zuurstofconsumptie toe met twintig procent. Dit alles maakt dat zwangeretraumaslachtoffers met bijvoorbeeld thoraxletsel (rib fracturen, pneumothorax of longcontusie) sneller hypoxisch kunnen worden.

Circulatie

Zwangerschap is een hyperdynamische en hypermetabole toestand. Zwangeren hebben een toegenomen hoeveelheid plasma. Het bloedvolume is op het eind van het derde trimester met duizend tot 1500ml vergroot. Zwangeren hebben een toegenomen cardiac output door een verhoogde hartslag en toename van het slagvolume. De top hiervan ligt in de 28ste week. De hartslag is in het derde trimester vijftien tot twintig slagen per minuut hoger dan normaal. Deze hyperdynamische toestand beschermt de zwangere vrouw. Een zwangere heeft een veel grotere compensatiemogelijkheid dan een niet zwangere vrouw. Zo kan bij volumeverlies bij de zwangere, volume geshunt worden vanuit het “minder belangrijke” uteroplacentaire vaatbed naar de maternele circulatie. Dit heeft foetale hypoperfusie tot gevolg. Zo kan volumeverlies tot vijfendertig procent (= 1500 ml) gecompenseerd worden, voordat klassieke symptomen van shock optreden. Hypotensie en tachycardie zijn bij zwangere traumaslachtoffers late tekenen van shock en zijn daarmee dus erg zorgelijke tekenen, voor zowel moeder als kind. Als foetale stress bij een zwanger traumaslachtoffer kan worden vastgesteld, kan je spreken van een mogelijk “gecompenseerde shock” bij de zwangere.

Een andere aspect dat een negatieve invloed heeft is de uterus. Naarmate de uterus groter wordt, zoals in een vergevorderde zwangerschap van twintig weken en verder, drukt deze in rugligging meer op de vena cava. Door deze druk neemt de veneuze return af en daarmee de cardiac output. Dit wordt ook wel het “supine hypotensive syndrome” genoemd. Dit effect wordt nog eens versterkt door het verlies van circulerend volume. Daarbij kan, door toegenomen veneuze druk onder het niveau van de uterus, uitwendige of inwendige verwondingen in het bekkengebied en de onderste extremiteiten voor extra bloedverlies zorgen. Een zwanger traumaslachtoffer met volume verlies en rugligging heeft dus een dubbel circulatoir probleem.

Door de omvang van de uterus wordt het peritoneum opgerekt. Het gevolg hiervan is dat de symptomenbij peritoneale prikkeling minder duidelijk worden. Een groot hemoperitoneum kan bij buikonderzoek geen symptomen geven. Een ruptuur van lever of milt, met massaal bloedverlies, kan bij een snelle buik/bekken check in de primary survey dus over het hoofd gezien worden.

Behandeling

De behandeling van zwangere traumaslachtoffers verschilt in essentie niet van een normale situatie. De algemene Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) principes gelden ook voor zwangere vrouwen. Er zijn wel wat specifieke aandachtspunten voor zwangeren. Het belangrijkste aandachtspunt is de left lateral tilt (LLT). Het eerder beschreven supine hypotensive syndrome kan het beeld van een shock versterken. Bij vergevorderde zwangerschappen, verder dan twintig weken moet de zwangere vrouw op haar linkerzij gedraaid worden (left lateral tilt). Een lichte draai is hierbij al voldoende om de druk van uterus op de vena cava op te heffen. Een zwanger traumaslachtoffer, met verdenking van wervelletsel, wordt geïmmobiliseerd op een wervelplank. Een linkerzij ligging kun je dan bereiken door een kussentje onder de rechterheup te leggen of door de wervelplank in zijn geheel tien tot vijftien graden naar links te draaien. Eventueel kun je de uterus manueel naar links verplaatsen. De ervaring is dat de LLT vaak wordt vergeten. Binnen de MOET cursus (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) wordt geadviseerd de LLT al tijdens je onderzoek en behandeling binnen de Airway uit te voeren.

Vanwege het grotere risico op aspiratie is het vroegtijdig plaatsen van een maagsonde te overwegen. Indien een masker-ballon beademing geïndiceerd is, is het beter om door middel van endotracheale intubatie de ademweg te garanderen. Het geven van    hoge zuurstofpercentages is eerder geïndiceerd, vanwege de mogelijke en niet/moeilijk vast te stellen foetale hypoxie en hogere zuurstofbehoefte. Bij een normale ademhaling van de zwangere is het geven van zuurstof in hoge percentages noodzakelijk.    Gebruik hiervoor een non-rebreathing masker.

Bij volumeverlies zijn bestrijding van de oorzaak door bijvoorbeeld het stelpen van de bloeiding en volumetherapie essentieel. Met in het achterhoofd het occult bloedverlies en shock zonder direct zichtbare verschijnselen, is het laagdrempelig geven van intraveneuze of intra-ossaal vocht te overwegen. De PHTLS richtlijnen stellen dat ieder zwanger traumaslachtoffer snel moet worden vervoerd(scoop and run), ook als het slachtoffer licht gewond is.

Pijn geeft een stijging van vasoconstrictieve stresshormonen, waardoor de foetale perfusie en uteriene bloodflow dalen. Adequate pijnbestrijding is daarom erg belangrijk. Van alle pijnstillers binnen LPA 7, is alleen denilox® (50% N20/50% O2) bij zwangerschap gecontraïndiceerd.

De milt en lever liggen bij een zwangere vrouw hoger. Bij het inbrengen van een thoraxdrain door een MMT arts moet men bedacht zijn op een iatrogene milt- of leverperforatie. Om die reden wordt een thoraxdrain standaard in de vierde intercostaalruimte net boven de vijfde rib ingebracht.

Complexe slachtoffers

Zwangere traumaslachtoffers worden vaak als een complexe patiëntencategorie ervaren. Je vervoert ze sowieso. Maar op basis van welke bevindingen beslis je dat? Waarom neem je een zwangere vrouwen eerder mee dan een gewoon traumaslachtoffer en wanneer ga je nu met scoop and run? Wat maakt een dit traumaslachtoffer nu anders of complexer dan een gewoon traumaslachtoffer. Allemaal vragen die hieronder terugkomen. Zwangeren behoren tot de categorie complexe traumaslachtoffers omdat er twee slachtoffers zijn, waarbij de toestand van het ongeboren kind niet in te schatten is. Het luisteren van cortonen of het maken van een echo op straat, zijn handelingen die niet binnen het landelijk ambulanceprotocol vallen. Terwijl juist een foetale bradycardie het eerste teken van een abruptio placentae of maternele hypovolemie kan zijn.Ten tweede kan de moeder 35% van haar bloedvolume verliezen door bijvoorbeeld een tachycardie en/of bloeddrukdaling, voordat de tekenen van een shock duidelijk zichtbaar worden. Ten derde brengt een zwangerschap bij ongevallen risico’s op specifiek letsels met zich mee, zoals een abruptio placentae en uterusrupturen. De ABC benadering kan dus normale waarden laten zien, maar dat hoeft niet te betekenen dat er sprake is van een stabiel slachtoffer. Een zwanger traumaslachtoffer is dus per definitie een multitraumaslachtoffer.

Ten slotte zijn de aankomende moeders, vaak terecht, erg geschrokken na een ongeval en daarmee gepaard ongerust over de toestand van hun kind. Dit maakt, samen met de onmogelijkheid om de foetale toestand te bepalen, dat er sneller wordt overgegaan tot presentatie in een ziekenhuis. Binnen de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) vinden onderzoek en behandeling tegelijk plaats; een vastgesteld airway probleem, vraagt immers om onmiddellijke actie.

 Shock

'Mid pregnancy drop'

Tijdens de zwangerschap zijn er naast een aantal anatomische veranderingen van de dikke buik en het zwaarder worden, ook fysiologische veranderingen. Voor de prehospitale zorg is alertheid op een zogenaamde mid-pregnancy drop geboden. Dit fenomeen kan vanaf de twaalfde week in de zwangerschap zijn intrede doen, waarschijnlijk onder invloed van het hormoon prostacycline.       De bloeddruk daalt vanaf de twaalfde week. De sterkste daling doet zich rondom de twintigste zwangerschapsweek voor met 10-15 mmHg. De hartfrequentie neemt tijdens deze daling toe met ongeveer 15-20 slagen per minuut. Het slagvolume neemt ook toe met 15-20 ml. De hartfrequentie en het slagvolume, samen het hartminuutvolume genoemd, nemen toe om de daling van de bloeddruk in deze periode te compenseren. Tegen de veertigste week van de zwangerschap is het totale bloedvolume van de zwangere met ongeveer 50% toegenomen! Tijdens deze toename wordt er voornamelijk plasma (het vocht) aangemaakt. Hemoglobine en andere cellen in het bloed worden naar verhouding bijna niet aangemaakt. Het bloed wordt dus eigenlijk verdund. Dit noemt men Hemodilutie. Een belangrijk gegeven is dat vanwege deze verlaging van de bloeddruk en de toename van de hartfrequentie een shock moeilijk te interpreteren is. Door toename van het slagvolume (15-20 ml.), door verhoging van de hartfrequentie (15 – 20 slagen per minuut) en door toename van het bloedvolume (50%, tegen de 40e week) kan een zwangere patiënt dertig tot vijfendertig procent bloedverlies compenseren voordat de tekenen van shock duidelijk worden. Het lichaam is in staat om bloedverlies te compenseren door lichaamsfuncties uit te schakelen. Dit zullen lichaamsfuncties zijn van organen die in eerste aanleg niet gericht zijn op ‘overleven’. Dit noemt men het compensatiemechanisme. Wanneer een lichaam in shock dreigt te komen vanwege een tekort aancirculerend volume, wordt alles in werking gesteld om het circulerend bloed naar het hart, de longen en de hersenen te vervoeren. De slagader van de baarmoeder zal bij minimaal dreigende shock gaan compenseren. Dit betekent dat het bloed wat bedoeld was om de baarmoeder en dus het kind van bloed te voorzien, zal gaan knijpen (vasoconstrictie). Het kind krijgt dan geen zuurstof meer uit het bloed van de moeder en komt na korte tijd te overlijden!

Immobilisatie van de zwangere trauma patiënt

Zoals hierboven beschreven is het plat op de rug liggen voor een zwangere trauma patiënt niet alleen oncomfortabel maar leidt het ook tot onwenselijke gevaarlijke situaties. Wanneer we te maken krijgen met een zwangere traumapatiënt, die een HET heeft ondergaan en klachten van de CWK aangeeft, is het verstandig om deze te gaan 'planken'.

Planken

De kans op aspiratie is vergroot door de kleine maag. Werk daarom snel. Maak volgens het handelingsschema eerst de rode en daarna de gele banden vast. Daarna volgen de schouderbanden. Plaats hierna pas de headblocks. Wanneer de patiënt moet braken dan kan de plank met patiënt gedraaid worden, zonder de CWK te demobiliseren.

De kans op het vena cava syndroom wordt verminderd door een stapeltje lakens onder de rechterzijde van de zwangere traumapatiënt te leggen. Ongeveer tien á vijftien centimeter verhoging is voldoende om het vena cava syndroom tegen te gaan.

De dyspnoe door het verhoogde diafragma wordt tegengegaan door het geven van zuurstof. Toch kan ook het gevoel van onbehagen weggenomen worden door aan het hoofdeinde, de plank zo’n tien á vijftien centimeter te verhogen.

Reanimatie van de zwangere patiënt

De reanimatie van een zwangere patiënt is zeer ingrijpend. Er zijn ook veel verschillen met een reanimatie van een niet zwanger slachtoffer. Allereerst is een zwanger slachtoffer die reanimatiebehoeftig wordt, moeilijker te reanimeren. Dat komt door de fysiologische veranderingen, zoals vena cava compressie, groter aspiratierisico, toename van zuurstofverbruik en grotere cardiac output. Binnen vier tot zes minuten ontstaat al irreversibele schade. Bij een reanimatie van een zwangere kan een hogere handpositie op de thorax noodzakelijk zijn. Dit komt door een hoger liggend diafragma en buikorganen door de groter wordende uterus. Ook moet je bij een reanimatie zorgen voor een left lateral tilt. Bij een dreigende dood van de moeder is een perimortale sectio door een deskundige noodzakelijk. Een aantal factoren speelt hier een rol:

• de zwangerschapsduur; pas boven de 20 weken heeft de druk van uterus effect op de cardiac output.

• de reanimatie; leidt niet tot een snel herstel, is niet succesvol binnen vier tot zes minuten).

De sectio moet snel, dat is binnen vier minuten na het arrest, gestart worden, waarbij het kind binnen vijf minuten geboren moet worden. Wanneer het kind geboren is, verdwijnt de compressie op de vena cava en daarmee wordt de cardiac output verhoogd. Dit geeft mogelijk een betere outcome bij de moeder. Het eerder besproken vena cava syndroom kan ervoor zorgen dat het slagvolume maar dertig procent is in vergelijking met een niet zwangere. De zwangere patiënt heeft haar slagvolume in de 'mid pregnancy drop' iets verhoogd om de fysiologische hypotensie te compenseren.Tijdens hartmassage wordt in de decompressiefase een klein en kortdurend moment een negatieve druk in de borstholte gegenereerd. Dát is het moment waarbij vulling van het hart plaatsvindt. In geval van vena cava syndroom faalt dit! Consequentie: geen preload, geen output: EMD/PEA. Dit probleem MOET gecoupeerd worden door de zwangere reanimatiepatiënt op haar linkerzijde te laten hellen. Anders zal de reanimatie kansloos zijn! De beste oplossing binnen de ambulancezorg is gebruikmaken van de plank, met bijvoorbeeld twee headblocks onder de linkerzijde. De plank kan hierbij zo’n vijftien graden, op de linkerzijde gedraaid worden. Meer dan dertig graden is onwenselijk. Thoraxcompressies zullen minder effectief zijn! Een andere methode is het manueel, op de linkerzijde draaien van de baby/uterus, om zodoende vena cava compressie te omzeilen.

Conclusie

Bij een zwanger traumaslachtoffer wordt het overleven van de foetus het best gegarandeerd door de zorg aan moeder maximaal te waarborgen. Belangrijk is het om de left lateral tilt vroeg toe te passen. Daarnaast is het van belang om zo snel mogelijk op transport te gaan met deze multitraumaslachtoffers.De kennis over fysiologische verandering bij zwangeren en de behandeling van zwangere traumaslachtoffers zal ervoor zorgen dat je deze categorie slachtoffers als minder complex ervaart.